Acompanhamento pós-alta do programa de reabilitação

A alta do Programa de Reabilitação é determinada no seu plano terapêutico individualizado. Depende do nível do acometimento individual e das condições globais de reabilitação do paciente, tais como empenho individual, suporte psicossocial e condições físicas ou incapacidade.

Ao final do Programa de Reabilitação, o paciente receberá uma carta de encaminhamento, que deverá ser direcionada ao médico que irá manter o acompanhamento no médio e longo prazo. Da mesma forma, se for orientado a manter reabilitação por maior período ou programa de reinserção profissional na comunidade ou outra instituição, o paciente ou seu responsável deverá direcionar esta carta de encaminhamento ao serviço referido.

O médico que dará continuidade à assistência deverá conhecer de forma global o programa realizado, a funcionalidade alcançada, bem como a sugestão de planejamento para manutenção das aquisições. Tudo isto estará constante no Relatório de Alta e na Carta de Encaminhamento.

O objetivo do seguimento pós-alta é dar suporte ao paciente na fase de transição e supervisionar a funcionalidade adquirida e a inserção social, avaliar novas necessidade de intervenções terapêuticas, prescrição de equipamentos, bem como orientar prevenção de complicações secundárias à deficiência instalada.

Para a efetividade do cuidado, observação dos resultados, seguimento de longo prazo e comunicação adequada com todos os envolvidos no processo de reabilitação e reinserção social, a Instituição requer um coordenador dos cuidados, que comunique- se adequadamente com a equipe e retransmita as informações aos interessados, a saber: o paciente, a família, os demais serviços de saúde com os quais o paciente tenha contato, com a escola, com o trabalho, etc., de acordo com as pertinências de cada assunto e das necessidades do paciente.

A escolha do coordenador de cuidados cabe ao médico fisiatra, está subordinada à capacidade de auto cuidado do paciente, adquirida ao fim do Programa de Reabilitação, e à sua rede de contatos. O coordenador de cuidados poderá ser:

1) O próprio paciente;

2) Um familiar;

3) Um parente;

4) Um colega ou amigo;

5) Um profissional de saúde.